Транспедикулярная фиксация (ТФП) позвоночника- хорошо отработанная и изученная в вертебрологии методика постоянной иммобилизации позвонков, применяющаяся при самом широком спектре травматических и дегенеративно-дистрофических патологий позвоночного столба.
Транспедикулярная фиксация относится к одной из самых часто выполняемых операций в хирургии, а в вертебрологии - это наиболее распространенное вмешательство. Она выполняется как по экстренным, жизненным показаниям, так и в плановом порядке при хронических и не угрожающих жизни патологиях позвоночника.
ТФП позвоночника относится к разряду сложной хирургии, требует тщательного планирования и высокого профессионализма хирурга.
Материалы для транспедикулярной фиксация позвоночника
-bez-vnutrennego-vinta.jpg "Полиаксиальный педикулярный винт (TITAN) без внутреннего винта")
Что такое транспедикулярная фиксация позвоночника?
Суть оперативного вмешательства заключается в установке специальных конструкций (винтов или межтеловых кейджей) в межпозвоночном пространстве или в кости, - через ножку в тело позвонка, с последующим их соединении между собой при помощи продольных балок, что существенно ограничивает подвижность позвонков и межпозвоночных суставов и создает благоприятные условия для регенеративных процессов и последующего заживления.
На ранних этапах развития вертебральной хирургии, в качестве материала для винтов и балок применялась прочная нержавеющая сталь.
В процессе дальнейшего развития диагностических технологий и выхода на первый план магнитно-резонансных методов исследования (МРТ), при которых использование стали становится невозможным, все транспедикулярные системы стали изготавливаться из титана.
Сам по себе титан - прочный металл, не нагревающийся под воздействием магнитных волн аппарата МРТ. Слабым местом титановых конструкции стала их хрупкость и крайняя неустойчивость перед ударными нагрузками. Оптимальным решением является использование титановых сплавов в различных сочетаниях.
Все большую актуальность приобретают керамические и пластиковые имплантаты, гораздо более долговечные и менее травматичные для организма.
По подвижности позвонков и дугоотросчастых суставов, транспедикулярная иммобилизация подразделяется на
- Динамическую, с использованием металлических, неметаллических и гибридных фиксирующих систем, позволяющих сохранить подвижность в суставах в физиологической амплитуде. Такой способ применяется при лечении нестабильных поясничных межпозвоночных грыж с болевым синдромом и дегенеративного спондилолистеза начальных стадий.
- Ригидную, при которой позвонок фиксируется полностью неподвижно. Применяется главным образом при травмах, онкологических поражениях позвоночного столба, прогрессирующем стенозе межпозвоночного канала. Для этого вида иммобилизации используются межпозвоночные кейджи и телозамещающие титановые имплантаты. Операция проводится преимущественно на шейном и грудном отделах позвоночного столба.
По уровню операционного доступа можно выделить
- Открытые техники доступа, «техники свободной руки». Отличаются большой инвазивностью и травматичностью для окружающих мышц и тканей. Хирург оперирует, ориентируясь на открытые анатомические точки доступа. При этом практически полностью исключаются операционные дефекты и осложнения, само вмешательство требует меньше времени, до 2-3 часов.
- Перкутанные способы. Малоинвазивные операции, когда доступ и установкка винтов осуществляется через малые надрезы или отверстия, проходит через мышцы, без их иссечения, под флюороскопическим, электромиографическим контролем или с использованием компьютерной навигации.
По объему фиксируемых сегментов позвоночного столба операции могут быть
- Моноуровневыми - с иммобилизацией одного позвонка
- Многоуровневыми - с закреплением участков, включающих в себя несколько межпозвоночных суставов.
Показания к операции
ТФП позвоночника - одна из самых распространенных операций в вертебральной хирургии, имеющая широкий круг показаний.
- Травмы с повреждениями тел позвонков. Установка титанового имплантата значительно ускоряет процесс регенерации костной ткани и восстановления функции.
- Сколиозы, кифозы и другие состояния, характеризующиеся искривлением позвоночного столба - винты в позвоночнике устанавливаются и фиксируются между собой под углами, обеспечивающими постепенное устранение дефекта.
- Спондилолистезы (смещение позвонков) - патология, обусловленная смещением или деформацией межпозвоночных дисков. Осуществляется замена титановым имплантатом межпозвоночного диска или самого позвонка с последующей иммобилизацией.
- Стенозы (сужение просвета) позвоночного канала. В ходе декомпрессионной фазы операции удаляются стенозирующие факторы (межпозвоночные грыжи, опухоли, дегенеративно-дистрофически измененные позвонки). После этого, на стабилизационном этапе, производится фиксирование оперированного сегмента при помощи винтов и транспедикулярной системы.
- Хронический, резистентный к консервативной терапии, болевой синдром при остеохондрозе.
Противопоказания к траспедикулярной фиксации
Набор противопоказания стандартен и зависит от общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента.
Относительные противопоказания
- Заболевания, лечение которых возможно без применения оперативного вмешательства.
- Тяжелый остеопороз. Патологические процессы, результатом которых становится размягчение костной ткани, ставят под вопрос надежную фиксацию транспедикулярного импланта и вживление винтов в тело позвонка. Прогноз на нормальное восстановление функций в послеоперационном периоде - сомнительный.
- Ожирение. Повышенная масса тела увеличивает статическую вертикальную нагрузку на позвоночный столб и способствует рецидиву заболевания или плохой приживаемости эндопротеза.
- Беременность на любом сроке.
- Сахарный диабет и другие системные патологии тяжелого течения.
Абсолютные противопоказания
- Инфекционные процессы. При генерализованных инфекциях противопоказаны любые операционные вмешательства, поскольку пациент попросту не переживет операцию. Если инфицирование локально, и в процесс вовлечены области, расположенные в непосредственной близости от места планируемого операционного доступа, необходимо сначала полностью излечить такую патологию и только потом решать вопрос о проведении ТПФ.
- Индивидуальная непереносимость инородных компонентов, в частности - титана и его соединений.
Подготовка и начальный этап операции по транспедикулярной фиксации позвоночника
В зависимости от объема фиксации, способа визуализации, объема операционного доступа, существует масса методик и подметодик проведения транспедикулярной фиксации. Но все из них объединяются общими принципами и этапами вмешательства.
- На этапе подготовки, лечащим врачом собирается подробный анамнез, проводятся необходимые анализы и исследования, исключающие наличие противопоказаний. На основании результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии осуществляется подбор транспедикулярных систем оптимальной формы и размеров. Госпитализация в стационар необходима не позднее, чем за сутки до операции, в течение этих суток забираются дополнительные анализы, осуществляется общее наблюдение за состоянием пациента. Больному производится очищение кишечника, в течение 12 часов перед операцией пища не принимается.
- В подавляющем большинстве случаев оперативная манипуляция производится через «задний доступ», поэтому больной укладывается в положение «лежа на животе». Для обеспечения максимально физиологичного положения тела, а также для придания такого расположения венам позвоночного столба, которое позволяет избежать большой кровопотери, под грудь и живот в соответствующих позициях подкладываются валики или специальные опоры.
- Оперативное вмешательство осуществляется только под общей анестезией.
Установка титановых имплантов
- В заранее размеченных точках над остистыми отростками позвонков, как правило, в 2-3 сантиметрах кнаружи от корней дуг позвонков, производятся надрезы кожи. Через эти надрезы осуществляется доступ к ножкам: раздвигаются (или иссекаются, в зависимости от избранного объема доступа) мышцы и сухожилия, на поверхностях ножек намечаются углубления, через которые будут проходить каналы для винтов.
- Каналы в позвонках углубляются таким образом, чтобы вместить в себя винты максимально на 80 % их длины.
- Вводятся и закрепляются винты.
- Винты в позвоночнике фиксируются между собой продольными и поперечными стержнями.
- Производится ревизия и ушивание раны.
Межтеловой кейдж для фиксации позвонков
Кейдж представляет собой полую конструкцию, подобранную по диаметр тела позвонка. Он устанавливается вместо удаляемого межпозвоночного диска и жестко фиксирует пространство между телами позвонков. Такой вид фиксации применяется при переломах позвоночника или при дегенеративно-деструктивных процессах, приводящих к полному или частичному разрушению межпозвоночных дисков.
Сам имплант изготовлен из титанового сплава или керамики, после установки его полость заполняется специальным цементом, сходным по структуре с костной тканью.
В реабилитационном периоде межпозвоночный кейдж и окружающая костная ткань взаимно прорастают друг в друга, обеспечивая, со временем, полное восстановление функции поврежденного сегмента позвоночника.
Реабилитация после транспедикулярной фиксации
- Профилактика постоперационных осложнений в виде кровотечений, присоединения инфекции, отторжения имплантов.
- Корректировка поз, осанки, придание телу правильного физиологического положения, восстановление тонуса и выносливости мышечной системы.
- Полное восстановление функции прооперированного отдела позвоночника.
- В итоге - максимально возможное восстановление качества жизни.
Непосредственно после проведенного оперативного вмешательства, в течение 7-10 суток, пациент находится в условиях стационара. Ему назначается терапия, направленная на скорейшую выписку и профилактику осложнений.
- Поддерживающая - витамины, минеральные комплексы, антикоагулянты.
- Симптоматическая - противовоспалительные, обезболивающие препараты.
- Антибактериальная - антибиотики широкого спектра действия.
- Физиотерапия - электро- и нейростимуляция, ионофорез, магнито- и термотерапия, массаж, водолечение, гипербарическая оксигенация.
- Производятся исследования, позволяющие определить реакцию организма на перенесенный стресс и своевременно принять меры для купирования нежелательных реакций. Периодически проводятся консилиумы с обязательным участием оперировавших хирургов, рентген-контроль оперированного участка осуществляется через 3, 6 и 12 месяцев после операции.
- Лечебная физкультура назначается уже в первые дни после оперативного вмешательства. Назначают пассивные и активные движения в суставах, изометрические упражнения.
Ортопед и реабилитолог индивидуально подбирают комплекс упражнений, который нормализует кровообращение, возвращает возможность давать физическую нагрузку, стимулирует гибкость и упругость позвоночного столба. Пациент должен понимать, что лечебная физкультура отныне является неотъемлемой и обязательной частью его жизни.
В целях разгрузки ослабленного операцией сегмента позвоночника, всем пациентам назначается ношение ортопедических фиксирующих корсетов. Форма корсета подбирается индивидуально, корсет используется 4-6 часов ежедневно. В зависимости от скорости восстановительных процессов, корсет применяется постоянно от полугода до полутора лет.
В целом весь процесс реабилитации и возвращения к дооперационному уровню физической активности занимает около полугода.
Техника транспедикулярной фиксации позвоночника. Суть метода (видео)
Преимущества ТПФ
Транспедикулярная фиксация позвоночника является универсальным методом, единым для лечения множества как хронических, таки острых патологий позвоночника.
Методика применяется с середины 1960-х годов 20 века, наработан и изучен огромный опыт в проведении самого оперативного вмешательства, в ведении больного в постоперационном периоде.
При правильно подобранном титановом импланте, тщательно спланированной и проведенной операции, выполнении всех реабилитационных рекомендаций, пациент полностью восстанавливает свою физическую и социальную активность, необходимости в повторной операции не возникает на протяжении всей жизни.
